①誤薬に関する不信感
※申立者の意向により、詳細の公表は控えさせていただきます。

6/19金曜日、生活介護利用者が通所後、窓が開いている事が気になり飛び跳ねながら開いている窓を閉め始めたので職員が急いで他に開いている窓を閉めたが、興奮が収まらずしばらく跳ねていた。しかしその後の行動が、通常の興奮時に比べいくらか静かだったので職員が不審に感じ課長 に連絡。
課長と看護師が当該利用者の体を確認したが、特に外傷はなかったのでその旨家庭に電話連絡をした。また、通所利用者の通院は基本的には家庭ですることになっているので、施設では通院はしなかった。
4日後（火曜日）足首が青くなってきたので家族が通院すると左足のアキレス腱が切れていたとの連絡が入った。
母親からは、金曜日にすぐに施設側で通院して欲しかったという苦情をいただいた。

※申立者のご意向により、詳細の公表は控えさせていただきます。

7/13(月)8:45　母親から電話がある。
「Ｔシャツの胸のあたりが漂白剤で色が落ちていた。」との苦情を頂いた。
菓子作業の職員に状況を確認する。
漂白剤を使って床掃除をする時に、バケツの消毒液（漂白剤）でモップを絞った際に洋服についたと思われる。
対策として掃除のとき漂白剤は使用しないことを職員に指示し、保護者へ現状と対策を伝え謝罪した。
7/23母親から電話がある。
「Ｔシャツのおなかの部分の色が抜けていた。」との苦情を頂いた。
菓子作業の職員に状況を確認する。
7/13から漂白作用のないオスバン液を使用していたが、使用期限切だったため、新しいオスバン液が納品されるまで漂白剤を使っていた。

登園時、保護者から布団カバーを受け取る。職員が進んで受け取ったにもかかわらず、周りの職員や上司に、「保護者が置きっぱなしにしてそのまま行ってしまった」という旨の報告をした。そのため降園時、別の職員からその保護者に対し、「勝手に置いていかないでください」という注意をしてしまったため、「なぜそんなことを言われなければいけないかわからない」という苦情を頂いた。

園長より事実確認の後、保護者に謝罪した。担当職員への厳重注意を行った。また、全職員に対して今回の件を説明し、保護者から布団カバーを受け取る際の取るべき対応や言葉がけについて、再確認を行った。

申立者の意向により、詳細は公表いたしません。

短期入所利用者の姉からの話し。
「弟が短期入所を利用するために母親とともに悠雲寮に行った。その際、履いて行った運動靴に名前をかくのを忘れたため、対応した職員が書いて下さることを母親は了解した。しかし、短期入所が終了した時に運動靴を確認したら、名前の字が間違っており、字もあまり上手ではなかったので驚いたという話しを母親がしていたので、施設に伝えた。」という内容。
今回の事に関しては、これまでにあったシステムを職員が理解していなかったため、職員教育をした事を含め保護者に謝罪し、利用者の字を間違えた件に関しては、職員に注意を与えた事を、保護者に報告した。

保護者より、「担当保育士の言葉に心を痛める、もう少し相手の気持ちを考えて言葉を選んでほしい」との訴えあり。保護者に謝罪をし、今後このような事の無いよう職員全体に周知した。